Переломы таза с нарушением тазового кольца

Автор: | 23.04.2017

Перелом Мальгеня — это третий тип переломов таза, включающий по меньшей мере 2 разрыва тазового кольца. Другое определение звучит так: передний и задний переломы с реальным или потенциальным смещением фрагментов полутаза.
У детей, как правило, с переломами таза бывает связана большая, чем у взрослых, кровопотеря.
Перелом Мальгеня свидетельствует о том, что к костям таза были приложены значительные силы.
Механизм травмы: вертикальные силы смещения приводят к переднему или заднему разрушению полутаза.
Чаще всего такие переломы являются результатом автомобильных катастроф (удара автомашиной по пешеходу) или падений с большой высоты. До 20% всех аварий сопровождается таким типом перелома таза. Перелом Мальгеня относится к числу наиболее нестабильных переломов таза со смещением или потенциальным смещением всего полутаза.

Признаки и симптомы перелома  таза

Типичный перелом Мальгеня часто бывает в составе множественных травм, что может затруднять дифференциальную диагностику. Однако клинические симптомы всё же есть, это:

  1. . Резко выраженная нестабильность таза, часто со смещением или подвижностью передней части подвздошного гребня.
  2. Укорочение ноги из-за смещения половины таза.
  3. Кровоподтёки, опухоль, ссадины и открытые раны, затрагивающие бедра, пах, ягодицы, промежность, таз.
  4. . Сильные боли при движении таза, наклоне или надавливании.
  5. Сопровождается повреждениями промежности, уретры, прямой кишки и влагалища.
  6. Длительное или сильное кровотечение приводят к геморрагическому шоку с появлением тахикардии и гипотензии.
  7. Изменяется психическое состояние.
  8. Конечности становятся холодные и бледные.

Диагностика перелома Мальгеня

Основные методы диагностика перелома таза типа Мальгеня заключается в следующем:

  1. . Рентгенография области таза в передне-задней проекции является наиболее достоверным диагностическим тестом. Данное исследование проводиться как можно раньше всем жертвам травм. Проекция с 30° наклона в каудальном направлении позволяет видеть заднюю часть таза и помогает оценить заднее смещение.
    К числе рентгенологических признаков перелома Мальгеня относятся:
    — Разрыв симфиза, сочетающийся с наложением лобковой кости.
    — Разрыв симфиза, который сочетается с односторонним переломом обеих ветвей.
    — Двусторонние переломы обеих ветвей лобковых костей или односторонние переломы обеих ветвей с выраженным смещением.
    — Вертикальный перелом крестца — такие переломы редко бывают представлены в виде отдельных переломов таза.
    — Ассиметрия крыльев подвздошных костей.
    — Отрыв седалищной ости или поперечного отростка L5, связанный со смещением полутаза.
  2. . Компьютерная томография выявляет перелом Мальгеня и ретроперитонеальную гематому.
  3. . Магнитно-резонансное исследование рекомендуется при подозрении на повреждение нервных структур тазовой области.
  4. . Ультразвуковое исследование брюшной полости или диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) позволяют быстро оценить наличие внутрибрюшного кровоизлияния. Это связано с тем, что у людей с переломами Мальгеня, подвергающимся лапаротомии (например, при разрывах селезенки, печени) высока смертность.

При оценке перелома Мальгеня следует использовать супраумбиликальный открытый доступ для ПДЛ.
Лабораторные исследования при переломе Мальгеня:

  1. . Определение группы и совместимости крови.
  2. Гемоглобин/гематокрит, количество тромбоцитов, протромбиновое/частичное тромбопластиновое время.

Порядок действий при переломе Мальгеня

При гемодинамической нестабильности быстро проведенное УЗИ или ДПЛ могут с минимальной задержкой во времени определить ход лечения. Если УЗИ и полученный при ДПЛ аспират дают положительные результаты, пациент должен быть направлен на лапаротомию при условии предшествующей внешней фиксации, а затем на селективную ангиографию.
Если УЗИ и ДПЛ дают отрицательные результаты, пациент должен быть направлен на ангиографию.
Если УЗИ даёт положительный результат, а ДПЛ положителен только по результатам подсчета клеточных элементов, пациент должен быть направлен сначала на ангиографию при условии предшествующей внешней фиксации, а затем на лапаротомию.
Гемодинамически стабильному пациенту следует провести компьютерную томографию для оценки состояния брюшной полости, таза и забрюшинного пространства.

Транспортировка при переломе костей таза  по типу Мальгеня

Во-первых, необходимо полностью иммобилизовать таз во избежание дальнейших повреждений и уменьшения кровотечения. Для пациентов с переломами Мальгеня возможна транспортировка с использованием пневматической противоударной одежды, особенно в случае продолжительной перевозки или гемодинамической нестабильности. Обычная транспортировка при переломе таза показана фото ниже.

Пациент обязательно укладывает на «щит» или плотный ровный матрас в положении «лягушки» по Волковичу.
Кроме этого, есть фиксирующие устройства, которые помогают иммобилизовать таз и создать давление, замедляющее кровотечение. Однако они противопоказаны при переломах Мальгеня с серьёзным раздроблением костей .

Консервативное лечение перелома Мальгеня

При повреждениях таза типа Мальгеня необходимо устранять сразу 2 фактора: краниальное смещение таза и боковой диастаз. Это осуществляется применением продольной тяги и скелетного вытяжения вместе со стягивающим поясом на область тазовых костей.
При грубой деформации производится одномоментное закрытое вправление тазовых костей с наложением скелетного вытяжения или вытяжения + стягивающий тазовый пояс.
Наиболее эффективно и благоприятно применение такого вправления на 1-2 часу после поступления пациента в стационар, так как уменьшается объём кровопотери и явления геморрагического шока.

Хирургическое лечение перелома Мальгеня

Может применяться как внутренний (установка винтов, пластин и прочих конструкций), так и наружный с помощью аппарата внешней фиксации.
Для наружного остеосинтеза создано очень много различных аппаратов, которые способствуют стабилизации тазового кольца: Медбиотех, аппарат Бэрнбека, Фронлиха.

Лечение перелома Мальгеня: наружный остеосинтез

Лечение перелома Мальгеня с помощью аппарата Медбиотех. Такие аппараты для наружного остеосинтеза различаются: стержневые, спицевые, смешанные и другие (в зависимости от расположения элементов крепления).
Недостатки наружного остеосинтеза при переломе типа Мальгеня:

  1. Заднее полукольцо в недостаточной степени стабилизировано.
  2. Применение аппарата внешней фиксации ограничено при переломах вертлужной впадины и при многофрагментных переломах.

Для внутреннего остеосинтеза характерны не только возможность полностью стабилизировать тазовое кольцо, но и ревизировать (осмотреть) состояния нервных структур и сосудов. Также преимуществом внутреннего остеосинтеза при переломе Мальгеня является ранняя активность пациента и сокращение времени пребывания пациента в больнице.

Внутренний остеосинтез при переломе Мальгеня

Доступ (в частности при переломах лобкового симфиза) проводится по Пфаненстайлю: надлобковый поперечный. В остальном же проводится обычный внутренний остеосинтез с применением одной или двух пластин; возможно применение двухплоскостных пластин Зиммера.

Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

code